O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou recurso da Unimed de Presidente Prudente e condenou a empresa de planos de saúde a custear o tratamento de usuária que sofre de Síndrome de Gardner. O pedido de danos morais foi rejeitado.
A Unimed havia recorrido da sentença em primeira instância alegando que a usuária J.M.N. tratou-se em hospital não credenciado, escolhendo o local por sua própria conta e risco. Segundo a empresa, o contrato prevê tal regra.
Porém, para o TJ, a defesa foi equivocada. "Ora, está provado nos autos, desde a inicial, que a autora iniciou tratamento com médico credenciado, dentro da rede credenciada, o qual, reconhecendo não haver nela recursos suficientes, a encaminhou para tratamento em hospital referência, na Capital", diz o relator do processo, José Percival Albano Nogueira Junior.
De acordo com o Tribunal, não existe fundamento contratual para a exclusão do tratamento da usuária pela insuficiência de recursos apresentada dentro da rede, reconhecida por médico credenciado, que indicou tratamento em outro hospital.
"A interpretação dada pela ré não pode prevalecer, por se tratar de cláusula limitativa inserta em contrato regido também pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, pelo que deve ser interpretada de maneira mais favorável à autora, dada a sua vulnerabilidade", define o relator.
O TJ entende que a Unimed não agiu de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, sendo impedido de receber o tratamento oncológico necessário.
"Isso porque não observou, na fase pré-contratual, a obrigação legal de dar destaque especial à indigitada cláusula limitativa, impossibilitando a aderente de ter pleno conhecimento do conteúdo do contrato e das exclusões de responsabilidade da ré", conclui.
Outro lado
A Unimed, em contato com o Portal, informa que pagará todas as despesas geradas até o momento e custeará o tratamento até o final, após acordo realizado entre as partes.
"A Unimed fez um acordo antes mesmo da intimação do acórdão. Os advogados das tuas partes realizaram um acordo e a Unimed se comprometeu em arcar com a continuidade do tratamento. Além disso, a Unimed vai reembolsar a beneficiária com todos os gastos que ela teve e continuará prestando assistência até quando precisar", explica o advogado da empresa, Victor Flávio Martinez Franco.
O representante da empresa rechaça a possibilidade de má-fé contra a usuária do plano de saúde. "Diante disso, qualquer cogitação de má-fé fica completamente afastada, mesmo havendo decisão judicial. A Unimed já se prontificou em custear tudo que ela precisar em seu tratamento, mesmo em outro hospital", reforça.
Atualizada às 18h53 para acréscimo de informações
